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Paludisme et grossesse : risques réels, prévention obligatoire et traitement sécurisé par trimestre
En Afrique de l'Ouest, près de quatre grossesses sur dix sont exposées à une infection palustre — souvent silencieuse, mais qui s'installe dans le placenta et compromet la croissance de l'enfant. Vous saurez pourquoi ce risque existe, quels signes imposent une consultation en urgence, et comment le protocole OMS — MILD, TPI-SP, traitement adapté à chaque trimestre — protège la mère et l'enfant.
L'essentiel
Toute fièvre supérieure ou égale à 38 °C chez une femme enceinte en zone d'endémie est une urgence obstétricale : TDR le jour même, traitement sans délai si positif.
En Afrique de l'Ouest, près de quatre femmes enceintes sur dix présentent une infection à Plasmodium falciparum à un moment de leur grossesse — la prévalence la plus élevée de toutes les sous-régions africaines[2]. Cette infection est le plus souvent silencieuse : sans fièvre apparente, sans signe qui alerterait, mais avec un parasite qui s'installe dans le placenta et compromet, jour après jour, les échanges nutritionnels entre la mère et l'enfant. Ce paludisme placentaire, invisible cliniquement mais délétère biologiquement, est une cause majeure et évitable de faible poids de naissance et d'anémie maternelle dans notre région[6].
La bonne nouvelle : des interventions peu coûteuses, disponibles dans les structures de santé publiques, réduisent fortement ces risques lorsqu'elles sont mises en œuvre dès le début de la grossesse. Ce dossier explique pourquoi la femme enceinte est particulièrement vulnérable, quels sont les risques concrets pour elle et pour son enfant, et surtout, ce qu'il faut faire — trimestre par trimestre — pour protéger cette grossesse.
Pourquoi la grossesse crée-t-elle une vulnérabilité particulière au paludisme ?
Chez une femme adulte vivant depuis l'enfance en zone d'endémie, l'immunité anti-palustre acquise au fil des années réduit considérablement la fréquence et la sévérité des accès. La grossesse brise cette protection de deux façons complémentaires. Première raison : les modifications immunitaires physiologiques de la gestation — indispensables pour prévenir le rejet immunologique du fœtus — affaiblissent transitoirement la réponse contre Plasmodium falciparum. Deuxième raison, plus spécifique : P. falciparum possède une capacité unique à coloniser le placenta grâce à une protéine de surface appelée VAR2CSA, qui se lie à la chondroïtine sulfate A présente dans le tissu placentaire[6].
Ce mécanisme est essentiel à comprendre : même une femme immunisée contre le paludisme circulant dans le sang ne possède pas, lors de sa première grossesse, les anticorps dirigés contre ces parasites placentaires. C'est pourquoi les primigestes (femmes à leur première grossesse) présentent le risque le plus élevé d'anémie sévère et de faible poids de naissance — un risque qui diminue progressivement aux grossesses suivantes, à mesure que le système immunitaire apprend à reconnaître VAR2CSA[6].
Les risques pour le fœtus : faible poids de naissance et mort in utero
La séquestration placentaire obstrue progressivement les échanges materno-fœtaux. Le placenta envahi par les hématies parasitées s'épaissit, s'enflamme, et transporte moins efficacement l'oxygène et les nutriments vers le fœtus. Cela se traduit par un retard de croissance intra-utérin et un faible poids de naissance (inférieur à 2 500 g), dont le paludisme gravidique double le risque (odds ratio 1,99)[1]. Or le faible poids de naissance est le premier déterminant de la mortalité néonatale dans la région UEMOA.
Le paludisme augmente aussi le risque d'accouchement prématuré (odds ratio 1,65) et de mort fœtale in utero ou mortinaissance (odds ratio 1,40)[1]. Ces issues, souvent liées à un diagnostic trop tardif, sont pourtant évitables dans leur grande majorité avec les outils de prévention disponibles dans chaque centre de santé de la zone.
Les risques pour la mère : anémie, hypoglycémie et paludisme grave
Chez la mère, le paludisme gravidique provoque en priorité une anémie hémolytique qui s'ajoute à l'anémie ferriprive déjà fréquente chez les femmes sahéliennes : l'infection multiplie par 2,4 le risque d'anémie maternelle (odds ratio 2,40)[1]. Une anémie sévère (hémoglobine inférieure à 7 g/dL) en fin de grossesse expose à une décompensation cardiovasculaire au moment de l'accouchement — moment où les pertes sanguines sont physiologiquement importantes. C'est l'une des premières causes de décès maternels liés au paludisme dans notre région.
Deuxième risque spécifique à la grossesse : l'hypoglycémie. Le fœtus est un très grand consommateur de glucose maternel, et le parasite aggrave cette consommation en parasitant les hématies. Une femme enceinte en accès palustre peut développer une hypoglycémie sévère (glycémie inférieure à 2,2 mmol/L) — y compris sous quinine, car la quinine stimule elle-même la sécrétion d'insuline. Cette hypoglycémie peut passer inaperçue et provoquer convulsions ou coma, sans fièvre préalable.
Enfin, le passage vers un paludisme grave — neurologique, respiratoire ou rénal — est plus fréquent et plus rapide chez la femme enceinte que dans la population adulte générale. Lorsque l'accès bascule vers cette forme grave, la mortalité maternelle avoisine 50 %, nettement plus élevée que chez l'adulte non enceinte[3]. Notre fiche sur le paludisme simple chez l'adulte détaille les signaux d'alarme qui imposent le transfert hospitalier immédiat — ils s'appliquent avec encore plus de force pendant la grossesse.
Prévention : les deux piliers recommandés par l'OMS
La stratégie de prévention du paludisme pendant la grossesse en Afrique subsaharienne repose sur deux interventions complémentaires, intégrées aux consultations prénatales (CPN) : la moustiquaire imprégnée d'insecticide longue durée d'action (MILD) et le Traitement Préventif Intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP)[3]. Pourtant, seule une femme enceinte à risque sur deux environ (44 %) reçoit aujourd'hui les 3 doses de TPI-SP en Afrique[2] — un déficit de couverture qui laisse trop de grossesses insuffisamment protégées.
1. La moustiquaire imprégnée longue durée (MILD) : commencer dès la 1re CPN
Dans les essais contrôlés randomisés, l'utilisation systématique d'une MILD chaque nuit réduit d'environ 23 % le risque de faible poids de naissance (risque relatif 0,77) et d'environ un tiers les pertes fœtales (fausses couches et mortinaissances) lors des premières grossesses[4]. En zone UEMOA, les MILD sont distribuées lors des campagnes de masse et à la consultation prénatale — la femme enceinte doit en recevoir une dès la première CPN. L'entretien compte : ne jamais laver la moustiquaire avec un détergent agressif qui dégrade l'imprégnation, bords bien rentrés sous le matelas, chaque nuit sans exception, même en saison sèche. Pour aller plus loin, voir notre guide complet sur les MILD.
2. Le TPI-SP : au moins 3 doses supervisées dès la 13ᵉ semaine d'aménorrhée
Le Traitement Préventif Intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP) est la pierre angulaire de la prévention. L'OMS recommande au moins 3 doses de SP — dose totale de 1 500/75 mg, soit 3 comprimés de 500/25 mg en prise unique supervisée — administrées à partir de la 13ᵉ semaine d'aménorrhée (2e trimestre), espacées d'au moins un mois, à chaque consultation prénatale jusqu'à l'accouchement, dans les zones de transmission modérée à élevée[3][8]. Le TPI-SP concerne toutes les femmes enceintes, quel que soit le nombre de grossesses antérieures. À lui seul, il évite chaque année environ 330 000 anémies maternelles sévères en Afrique subsaharienne[5].
Un point technique essentiel : pourquoi pas avant la 13ᵉ semaine ? La SP associe deux antifolates (sulfadoxine et pyriméthamine) ; comme tous les antifolates, elle est contre-indiquée au 1er trimestre, période critique de fermeture du tube neural. Attention aussi à un piège fréquent : une supplémentation en acide folique à forte dose (≥ 5 mg/j) prise en même temps que la SP en réduit l'efficacité antipaludique — pendant le TPI-SP, l'OMS recommande alors une folate à faible dose (0,4 mg/j)[3].
Traitement curatif : ce qui est sûr selon le trimestre
Lors d'un accès palustre confirmé par TDR ou microscopie pendant la grossesse, le choix du traitement dépend du trimestre en cours. Le tableau suivant résume le protocole OMS en vigueur[3], appliqué dans les programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP) de la zone UEMOA :
| Trimestre | 1re intention | Si indisponible | À éviter |
|---|---|---|---|
| 1er trimestre (0 – 13 SA) |
Artéméther-luméfantrine — 6 prises sur 3 jours (recommandation OMS 2022) | Autres CTA : artésunate-amodiaquine, dihydroartémisinine-pipéraquine · quinine + clindamycine 7 j en dernier recours seulement | CTA contenant de la SP (artésunate-SP) · artésunate-pyronaridine · primaquine · tétracyclines · halofantrine |
| 2e et 3e trimestres (≥ 14 SA) |
CTA, dont artéméther-luméfantrine — 6 prises sur 3 jours, avec un aliment gras | Autre CTA disponible | Primaquine · tétracyclines · halofantrine |
| Paludisme grave (tout trimestre) |
Artésunate IV/IM — traitement de choix à tous les trimestres | Artéméther IM (si artésunate indisponible), puis quinine IV en attendant l'artésunate | Retarder le traitement · primaquine |
Le changement majeur de 2022 concerne le 1er trimestre : l'OMS y recommande désormais l'artéméther-luméfantrine à la place de la quinine, sur la base d'une méta-analyse de plus de 34 000 grossesses montrant 42 % d'issues défavorables en moins qu'avec la quinine orale — la quinine + clindamycine n'est plus qu'un traitement de dernier recours. Aux 2e et 3e trimestres, l'expérience porte sur plus de 4 000 grossesses documentées sans effet indésirable maternel ou fœtal rapporté[3]. La règle de la prise avec un aliment gras (une cuillère d'huile, quelques arachides) reste incontournable même chez la femme nauséeuse. Notre fiche complète sur l'artéméther-luméfantrine détaille le protocole posologique, les interactions et les précautions d'emploi.
La surveillance à mettre en place à chaque consultation prénatale
Toute femme enceinte en zone d'endémie doit bénéficier, à chaque CPN, d'une mesure de l'hémoglobine ou d'un hématocrite. Une anémie (hémoglobine inférieure à 11 g/dL au 1er trimestre, inférieure à 10,5 g/dL aux 2e et 3e trimestres) doit immédiatement déclencher une recherche de parasitémie par TDR ou goutte épaisse. Entre deux consultations, en cas d'épisode fébrile, la règle est sans ambiguïté : TDR le jour même, traitement démarré sans délai si positif.
La surveillance ne s'arrête pas à l'accouchement. La période du post-partum immédiat reste à risque élevé de paludisme — la protection placentaire disparaît mais l'immunité reste temporairement diminuée. La MILD doit continuer d'être utilisée, et l'allaitement maternel exclusif, recommandé par l'OMS, n'est pas contre-indiqué avec les traitements antipaludéens de référence (artéméther-luméfantrine et quinine). Pour comprendre les gestes de prévention à maintenir au-delà de la grossesse, consultez notre dossier sur la prévention des maladies infectieuses chez l'adulte en zone UEMOA.
Grossesse et paludisme : nos fiches cliniques
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Quel médicament antipaludéen peut-on prendre en toute sécurité pendant la grossesse ?
Depuis 2022, l'OMS recommande l'artéméther-luméfantrine (Coartem®) dès le 1er trimestre pour le paludisme simple à P. falciparum : elle a remplacé l'association quinine + clindamycine, désormais réservée aux cas où aucune combinaison à base d'artémisinine (CTA) n'est disponible. Aux 2e et 3e trimestres, les CTA, dont l'artéméther-luméfantrine, restent le traitement de première intention. En cas de paludisme grave, l'artésunate injectable est le traitement de choix à tous les trimestres. La primaquine est contre-indiquée pendant toute la durée de la grossesse.
Qu'est-ce que le TPI-SP et à quel moment doit-il être administré ?
Le TPI-SP (Traitement Préventif Intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine) est un traitement préventif administré à la femme enceinte à partir de la 13ᵉ semaine d'aménorrhée (2e trimestre), à raison d'au moins 3 doses espacées d'au moins un mois. Il est pris devant le soignant lors de chaque CPN jusqu'à l'accouchement, concerne toutes les femmes enceintes quel que soit le nombre de grossesses antérieures, et est généralement fourni gratuitement dans les structures publiques de CPN de la zone UEMOA.
Pourquoi les femmes enceintes sont-elles plus vulnérables au paludisme ?
La grossesse diminue transitoirement l'immunité anti-palustre, et Plasmodium falciparum peut se séquestrer dans le placenta via la protéine VAR2CSA, qui se lie à la chondroïtine sulfate A du tissu placentaire. Ce paludisme placentaire, souvent asymptomatique, perturbe les échanges nutritionnels mère-enfant et provoque retard de croissance, faible poids de naissance et anémie maternelle. Les primigestes sont particulièrement exposées, la protection augmentant aux grossesses suivantes.
La moustiquaire imprégnée est-elle vraiment utile pendant la grossesse ?
Oui, et de façon prouvée. Dans les essais contrôlés randomisés, l'utilisation d'une MILD réduit d'environ 23 % le risque de faible poids de naissance et d'environ un tiers les pertes fœtales lors des premières grossesses. Elle doit être reçue dès la première CPN et utilisée chaque nuit sans exception.
À partir de quelle fièvre faut-il consulter en urgence chez la femme enceinte ?
Toute fièvre égale ou supérieure à 38 °C chez une femme enceinte en zone d'endémie palustre doit être considérée comme une urgence obstétricale. Il faut consulter immédiatement pour un TDR du paludisme et démarrer le traitement le jour même si le test est positif. N'attendez jamais le lendemain.
Sources et références
- Das A, et al. Paludisme gravidique et issues de grossesse : revue systématique et méta-analyse. Epidemiology and Infection, 2024;152:e39 (odds ratios : faible poids 1,99 · anémie 2,40 · prématurité 1,65 · mortinaissance 1,40).
- Organisation Mondiale de la Santé. World Malaria Report 2024. OMS, Genève, 2024 (exposition en Afrique de l'Ouest ; couverture TPI-SP 3 doses ≈ 44 %).
- Organisation Mondiale de la Santé. WHO Guidelines for malaria (traitement pendant la grossesse par trimestre ; TPI-SP ; paludisme grave). OMS, Genève, 2024. Mise à jour 2022 : artéméther-luméfantrine recommandé au 1er trimestre.
- Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO. Insecticide-treated nets for preventing malaria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006;(2):CD003755 (faible poids −23 %, RR 0,77 ; pertes fœtales −33 %).
- Leuba SI, et al. Charge de l'anémie maternelle attribuable au paludisme et cas évités par le TPI-SP. Nature Health, 2026 (≈ 330 000 anémies sévères évitées par an).
- Chua CL, et al. Mécanismes du paludisme placentaire et issues défavorables (VAR2CSA). Frontiers in Microbiology, 2021;12:777343.
- Étude sur le paludisme et la grossesse à la maternité de Niamey (Niger) : prévalence 36,5 %, faible poids 38,4 % vs 27,2 %, 3 doses de TPI-SP reçues par 30,9 % des femmes. PMC7992404, 2020.
- Organisation Mondiale de la Santé. WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). OMS, Genève.
