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Paludisme grave : les 12 critères OMS de gravité et le protocole artésunate injectable
Un paludisme simple peut basculer en quelques heures. Cet article détaille les 12 critères de gravité de l'OMS, le protocole artésunate injectable qui a supplanté la quinine, les gestes de réanimation qui sauvent — et la conduite à tenir quand l'hôpital est loin.
L'essentiel
Un seul critère de gravité impose l'artésunate injectable en urgence et l'hospitalisation. En zone d'endémie, ne jamais attendre : un accès à P. falciparum non traité peut tuer en 24 heures.
Un enfant de 3 ans arrive au centre de santé de district en pleine saison des pluies. Il convulse depuis trente minutes, ne réagit plus aux stimuli, et sa température dépasse 40 °C. La goutte épaisse confirme Plasmodium falciparum, avec une parasitémie à 12 %. Ce n'est plus un paludisme simple : c'est une urgence vitale, et chaque heure compte. Le pronostic ne dépend plus que d'une chose — la rapidité avec laquelle l'artésunate injectable sera mis en route.
Le paludisme grave reste la première urgence médicale de la zone sahélienne pendant l'hivernage. En 2024, l'OMS a recensé 282 millions de cas et 610 000 décès dans le monde ; la Région Afrique concentre à elle seule 95 % de ces décès, dont près des trois quarts touchent des enfants de moins de 5 ans[1]. En Afrique de l'Ouest, la quasi-totalité de ces cas sont dus à P. falciparum, la seule espèce capable de tuer en moins de 24 heures. Cet article détaille les critères de gravité de l'OMS, le protocole thérapeutique de référence et les mesures de réanimation adaptées aux contraintes du terrain UEMOA.
Définition de l'OMS : un seul critère suffit
Le paludisme grave se définit par la présence d'au moins un critère de gravité chez un patient dont l'infection à P. falciparum est confirmée (goutte épaisse ou test de diagnostic rapide), en l'absence d'une autre cause évidente. La 3e édition des Guidelines for the treatment of malaria de l'OMS — dont le volet « paludisme grave » n'a pas été révisé depuis sa publication — retient douze critères, cliniques et biologiques[2]. La règle est sans nuance : un seul de ces critères impose l'hospitalisation et le traitement injectable immédiat.
Les 12 critères de gravité de l'OMS
Le tableau ci-dessous reprend les douze critères avec leurs seuils exacts et un repère pour la pratique de terrain en zone UEMOA. Chez l'enfant, la prostration (incapacité à s'asseoir, se tenir debout ou marcher sans aide) et les convulsions répétées sont les portes d'entrée les plus fréquentes vers la forme grave.
| Critère | Seuil OMS | Repère terrain UEMOA |
|---|---|---|
| Neuropaludisme | Score de Glasgow < 11 (adulte) ou de Blantyre < 3 (enfant) | Coma non réversible après correction d'une hypoglycémie |
| Prostration | Incapacité de s'asseoir, se tenir debout ou marcher sans aide | Souvent le premier signe d'alerte en pédiatrie |
| Convulsions répétées | Plus de 2 épisodes en 24 heures | À distinguer d'une convulsion fébrile simple (1 épisode bref) |
| Acidose | Bicarbonates < 15 mmol/L ou lactates veineux ≥ 5 mmol/L | Se traduit cliniquement par une respiration ample et rapide (Kussmaul) |
| Hypoglycémie | Glycémie < 2,2 mmol/L (< 0,40 g/L) | Fréquente chez l'enfant et la femme enceinte ; aggravée par la quinine |
| Anémie sévère | Hb ≤ 5 g/dL (enfant < 12 ans) ou < 7 g/dL (adulte), avec parasitémie > 10 000/µL | Seuil vite atteint chez l'enfant drépanocytaire co-infecté |
| Insuffisance rénale | Créatininémie > 265 µmol/L (3 mg/dL) ou urée > 20 mmol/L | Impose une surveillance de la diurèse horaire sous sondage |
| Ictère | Bilirubine > 50 µmol/L (3 mg/dL) avec parasitémie > 100 000/µL | Plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant |
| Œdème pulmonaire | SpO₂ < 92 % à l'air ambiant avec fréquence respiratoire > 30/min | Peut survenir même après le début du traitement antipaludique |
| Hémorragies spontanées | Saignements du nez, des gencives, des points de ponction ; hématémèse, méléna | Vérifier plaquettes et taux de prothrombine si disponibles |
| Choc circulatoire | PAS < 70 mmHg (enfant) ou < 80 mmHg (adulte) avec mauvaise perfusion | Remplissage prudent — bolus rapides contre-indiqués (voir plus bas) |
| Hyperparasitémie | Parasitémie à P. falciparum > 10 % | Nécessite une numération parasitaire sur frottis mince |
À ces douze critères s'ajoute un signe d'alarme classique en Afrique de l'Ouest : la fièvre bilieuse hémoglobinurique, ou « urines coca », qui traduit une hémolyse intravasculaire massive. L'OMS ne lui associe pas de seuil chiffré, mais elle impose la même urgence de prise en charge et fait rechercher une insuffisance rénale débutante.
Artésunate injectable : le traitement de référence de l'OMS
Deux grands essais ont fait basculer les recommandations. SEAQUAMAT (adultes, Asie du Sud-Est, The Lancet 2005) a mesuré une mortalité de 15 % sous artésunate contre 22 % sous quinine, soit une réduction relative du risque de décès d'environ 35 %[4]. AQUAMAT (5 425 enfants africains, The Lancet 2010) a confirmé le bénéfice chez l'enfant, avec une réduction relative de la mortalité de 22,5 % (8,5 % contre 10,9 %)[3]. En regroupant les essais, l'OMS retient une baisse de mortalité d'environ 40 % chez l'adulte et 25 % chez l'enfant[2]. Depuis, l'artésunate injectable est le traitement de première intention du paludisme grave à tout âge — nourrisson, enfant, et femme enceinte à tous les trimestres.
La posologie est simple, mais elle s'accompagne d'une règle de durée à ne jamais transgresser.
| Paramètre | Adulte et enfant ≥ 20 kg | Enfant < 20 kg |
|---|---|---|
| Dose unitaire | 2,4 mg/kg par injection | 3 mg/kg par injection (dose majorée) |
| Voie | IV lente (3 à 5 min) ou IM à la face antérieure de la cuisse si l'abord veineux est impossible | |
| Schéma | H0 (admission) → H12 → H24 → puis toutes les 24 heures | |
| Durée minimale parentérale | Au moins 24 heures (3 doses au minimum), même si le patient s'améliore | |
| Relais oral | Dès tolérance orale : cure complète de CTA sur 3 jours (artéméther-luméfantrine) | |
La reconstitution suit la notice : le flacon d'artésunate lyophilisé (60 mg) est dissous dans la solution tampon de bicarbonate fournie, puis dilué dans du NaCl 0,9 % ou du glucose 5 %, et administré dans l'heure suivant sa préparation. Ne jamais injecter en bolus rapide.
Quand l'artésunate manque : alternatives et pré-transfert
Lorsque l'artésunate injectable n'est pas disponible, l'OMS recommande l'artéméther intramusculaire de préférence à la quinine (dose initiale 3,2 mg/kg IM, puis 1,6 mg/kg IM par jour)[2]. La quinine intraveineuse ne vient qu'en dernier recours : dose de charge de 20 mg/kg (sel de quinine) en perfusion lente sur 4 heures dans du sérum glucosé, puis 10 mg/kg toutes les 8 heures. Cette dose de charge est contre-indiquée si le patient a reçu de la quinine dans les 24 heures ou de la méfloquine dans les 7 jours. Sous quinine, la glycémie capillaire doit être contrôlée toutes les 4 heures : l'hypoglycémie qu'elle provoque est silencieuse et potentiellement mortelle.
En zone rurale, lorsqu'un enfant de moins de 6 ans présente des signes de gravité et que le traitement injectable n'est pas accessible rapidement, l'OMS recommande une dose unique d'artésunate par voie rectale (10 mg/kg) avant un transfert immédiat[2]. Deux précautions sont essentielles : cette dose n'est qu'un pont vers l'hôpital, jamais un traitement complet ; et elle est réservée aux moins de 6 ans — chez le grand enfant et l'adulte, l'artésunate rectal a été associé à une surmortalité et ne doit pas être utilisé. Son bénéfice réel dépend enfin de la solidité de la filière de référence : sans transfert effectif ni prise en charge de qualité à l'arrivée, l'effet sur la survie s'efface.
Réanimation : ce qui sauve au-delà de l'antipaludique
L'antipaludique ne suffit pas : chaque défaillance d'organe doit être prise en charge en parallèle. Trois gestes réflexes, hérités d'une autre époque, sont aujourd'hui formellement déconseillés par l'OMS car ils aggravent le pronostic.
Convulsions : traiter sans attendre par une benzodiazépine — diazépam en intraveineux lent ou en intrarectal (voie précieuse quand l'abord veineux manque) — et vérifier systématiquement la glycémie[2]. Protéger les voies aériennes, position latérale de sécurité.
Hypoglycémie : fréquente chez l'enfant et la femme enceinte. On intervient dès une glycémie < 3 mmol/L chez l'enfant de moins de 5 ans (< 2,2 mmol/L chez le grand enfant et l'adulte)[2] par un bolus de sérum glucosé, relayé par une perfusion d'entretien et un contrôle toutes les 4 heures.
Anémie sévère : en zone de forte transmission comme l'Afrique de l'Ouest, la transfusion est indiquée chez l'enfant dès une hémoglobine < 5 g/dL[2]. Le sang total reste fréquemment utilisé faute de séparation des composants ; la sécurité transfusionnelle — dépistage du VIH et de l'hépatite B — demeure un enjeu structurel de la région.
Infection bactérienne associée : devant un enfant en paludisme grave présumé en zone de transmission modérée à élevée, l'OMS recommande une antibiothérapie à large spectre jusqu'à ce qu'une infection bactérienne soit écartée[2] — le paludisme grave et le sepsis se ressemblent et coexistent souvent.
Insuffisance rénale et détresse respiratoire : surveillance de la diurèse horaire par sondage vésical ; recours à l'épuration extra-rénale (hémodialyse ou, à défaut, dialyse péritonéale) si l'anurie persiste[2]. En cas de détresse respiratoire, oxygénothérapie et position demi-assise, en évitant toute surcharge hydrique.
Populations à risque particulier
Femme enceinte : l'artésunate injectable est le traitement de choix à tous les trimestres et ne doit jamais être retardé[2]. Le risque de forme grave y est plus élevé ; en Afrique de l'Ouest, il s'exprime surtout par une anémie sévère et une atteinte placentaire. — voir notre fiche paludisme et grossesse.
Enfant drépanocytaire : chez l'enfant porteur d'une hémoglobine S en accès grave, le risque de crise vaso-occlusive et de séquestration splénique impose une surveillance renforcée et un seuil transfusionnel prudent. — voir notre article sur l'électrophorèse de l'hémoglobine et la drépanocytose.
Surveillance : les 48 premières heures décident du pronostic
La majorité des décès surviennent dans les deux premiers jours. Le monitorage minimal, même dans un centre de district, associe toutes les 4 à 6 heures : température, fréquence respiratoire, score de Glasgow ou de Blantyre, glycémie capillaire et diurèse. La parasitémie de contrôle est répétée à H24, H48 et H72 ; une baisse d'au moins 75 % à H48 signe une bonne réponse. Si la parasitémie ne diminue pas, il faut réévaluer le diagnostic — une fièvre typhoïde ou une co-infection peuvent se cacher derrière un test positif — et vérifier la bonne administration du traitement.
Rien ne remplace la précocité. Une méta-analyse sur données individuelles a montré qu'un retard de traitement de plus de 24 heures augmente nettement le risque d'évolution grave, et que près de 43 % des anémies palustres sévères de l'enfant pourraient être évitées si le traitement était administré dès le premier jour des symptômes[7].
Un phénomène propre à l'artésunate mérite l'attention : l'hémolyse retardée post-artésunate (PADH), qui survient entre le 7e et le 21e jour et traduit la destruction différée des globules rouges « nettoyés » du parasite[8]. Elle justifie un contrôle de l'hémoglobine à J7 et J14, même chez un patient cliniquement guéri.
Enfin, il faut le rappeler : le paludisme grave tue encore malgré un traitement bien conduit. Dans une série béninoise de 236 enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour accès grave, la létalité atteignait 5,1 %[6]. C'est dire l'importance de chaque maillon — dépistage précoce, artésunate sans délai, réanimation des complications.
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Comment savoir qu'un paludisme est devenu grave ?
Un paludisme simple devient grave dès l'apparition d'un signe d'atteinte d'organe. Chez l'enfant, les signes de danger qui imposent l'hôpital sans attendre sont : convulsions, incapacité à boire ou téter, vomissements de tout ce qui est avalé, somnolence anormale ou perte de connaissance, urines très foncées et respiration rapide ou difficile. Un seul de ces signes suffit.
Quel est le traitement du paludisme grave ?
Le traitement de référence de l'OMS est l'artésunate injectable (intraveineux ou intramusculaire), à tout âge et à tous les trimestres de la grossesse, pendant au moins 24 heures, puis relayé par une cure orale de trois jours de combinaison à base d'artémisinine. L'artésunate est plus efficace que la quinine : il réduit la mortalité d'environ 25 % chez l'enfant et 40 % chez l'adulte.
Que faire si l'hôpital est loin et qu'il n'y a pas d'artésunate injectable ?
Pour un enfant de moins de 6 ans, l'OMS recommande une dose unique d'artésunate par voie rectale (10 mg/kg) puis un transfert immédiat vers un hôpital. Cette dose fait gagner du temps mais ne remplace pas le traitement complet. Elle est réservée aux moins de 6 ans : chez le grand enfant et l'adulte, il faut privilégier une injection (artésunate ou artéméther), car l'artésunate rectal y a été associé à une surmortalité.
Le paludisme grave est-il toujours mortel ?
Non, mais il reste très dangereux : non traité, un paludisme à P. falciparum peut tuer en moins de 24 heures. Même correctement pris en charge à l'hôpital, il garde une létalité de l'ordre de 5 % chez le jeune enfant. C'est pourquoi la rapidité du diagnostic et du traitement est déterminante.
Une femme enceinte peut-elle recevoir de l'artésunate ?
Oui. L'artésunate injectable est le traitement de choix du paludisme grave à tous les trimestres de la grossesse, et il ne doit jamais être retardé : le risque pour la mère et l'enfant à naître est bien supérieur à celui du médicament. La femme enceinte est d'ailleurs plus exposée aux formes graves, en particulier à l'anémie sévère.
Sources et références
- Organisation Mondiale de la Santé. Paludisme — Principaux repères (données 2024). OMS, Genève.
- World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 3e édition (paludisme grave : critères, artésunate, réanimation, grossesse). OMS, 2015 — volet paludisme grave confirmé non révisé. Plateforme consolidée : WHO guidelines for malaria.
- Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen ICE, et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. The Lancet, 2010;376(9753):1647–1657.
- Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N (SEAQUAMAT group). Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. The Lancet, 2005;366(9487):717–725.
- Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection (FEAST). New England Journal of Medicine, 2011;364(26):2483–2495.
- Ma X, et al. Clinical and Biological Characteristics of Severe Malaria in Children under 5 Years Old in Benin. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2023;2023:5516408.
- Impact du retard de traitement du paludisme non compliqué sur la progression vers une forme grave (revue systématique et méta-analyse sur données individuelles). PLOS Medicine, 2020;17(10):e1003359.
- Jauréguiberry S, Ndour PA, Roussel C, et al. Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins. Blood, 2014;124(2):167–175.
- Programme National de Lutte contre le Paludisme du Niger (PNLP). Directives nationales de prise en charge du paludisme, édition 2022. Ministère de la Santé Publique, Niamey.
